Атопический дерматит

Атопический дерматит (АД), он же «атопический нейродермит», «атопическая экзема», «диффузный нейродермит», «детская экзема», «эндогенная экзема», «аллергодерматоз» и т.д. - это хроническое рецидивирующее воспаление кожи, в следствии нарушения ее строения, которое ведет за собой образование патологической аллергической реакции к аллергенам, которые в норме эту реакцию не вызывают.

Данное определение сильно упрощено, так как патогенез АД многокомпонентен. Человеку с АД нужно понимать, что у него особая кожа, которая не имеет достаточно белка филагрина, из-за чего сильно "высыхает", что является причиной нарушения ее защитных свойств и возникновения воспаления. Так же у людей с АД особое "поведение" иммунной системы, которая вызывает воспаление в тех ситуациях, когда иммунитет других людей "спит".

АД - имеет четкую возрастную градацию. Наиболее часто АД начинается в возрасте от 3-х до 6 месяцев, у 60 % на первом году жизни и у 90 % пациентов в первые 5 лет. Проявления атопического дерматита весьма не специфичны, поэтому диагноз поставить сложнее чем кажется. Часто диагноз ставится ошибочно.
В младенческий период высыпания на коже лица и волосистой части головы, мокнутие с образованием чешуйко-корок; детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Подростковый и взрослый период атопического дерматита характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, на задней поверхности шеи, в заушных областях.
"Истинных атопиков" не так много, в целом существуют разногласия в медицинском сообществе, что можно считать АД, а что нет. Иногда АД связан с бронхиальной астмой, поллинозом, аллергическим ринитом и конъюнктивитом (атопический марш).

Все особенности кожи закодированы генетически, поэтому АД передается по наследству. В одном из эпидемиологических исследований, установлено: родители не больны — риск 10 %; 1 родитель болен — риск 50 %; оба родителя больны — риск 75%.
У 80 % детей, страдающих АД, отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям семейный анамнез: АД, пищевая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма у родителей и близких родственников. При наличии этих заболеваний у обоих родителей риск развития АД у ребенка составляет 60–80 %.

Нет четких данных о связи АД и специфической аллергической реакции к ограниченной группе аллергенов. Очень приблизительно лишь 1\3 всех пациентов имеет четкую сенсибилизацию к определённым аллергенам. При этом в анамнезе прослеживается отчетливая связь обострения болезни с воздействием определенного аллергена (например контакт с шерстью кошки), а также определяются специфические антитела в составе IgE к этому аллергену. Сдавать огромную панель аллерготестов, на мой взгляд, экономически нецелесообразно.

Примерами не связанного с иммунными механизмами обострения дерматита может служить усиление или появление симптомов при перегревании (например, при купании в очень теплой воде), потении, физической нагрузке, использовании жесткой, а также хлорированной воды для купания. Чем позже начало заболевание, тем меньше вероятность чисто аллергической природы заболевания. АД, не связанный с IgE-сенсибилизацией, наиболее часто (от 45 % до 64 %) встречается у дошкольников и взрослых.

АД - это контактная аллергия кожи. Пищевая аллергия это отдельное заболевание! У 85% детей с АД легкой степени пищевой аллергии нет. Только у трети (33%) детей с АД средней степени тяжести сочетается с пищевой аллергией, и еще реже с аэросенсибилизацией. И лишь при тяжелой степени АД у 50% детей есть пищевая аллергия. Поэтому, атопический дерматит НЕ ЛЕЧАТ СТРОГОЙ ДИЕТОЙ, особенно в детском возрасте, потому что детям нужно хорошее белковое питание для роста. Детям нужно есть!

У взрослых сенсибилизация к различным аллергенам так же наблюдается примерно у трети пациентов, и чаще всего это не пищевые аллергены, а клещи домашней пыли, пыльца растений и антигены животных (перхоть, шерсть и т.д.).

И принципиально важное: у большинства пациентов с пищевой аллергией и АД возникновение дерматита предшествует пищевой аллергии. Не пищевая аллергия является причиной АД, а наличие атопии является причиной пищевой аллергии.

Реакции кожи может возникать на прямой контакт с неспецифическим раздражителем (например, кислоты в соке цитрусовых) или аллергеном, но не возникать при обработке продукта с аллергеном во время приготовления пищи или ферментными системами пищеварения. Поэтому детям с АД нужно аккуратно есть, чтобы кожа не была загрязнена пищей.

Не может существовать единая «универсальная» диета, она должна быть индивидуальной и основанной на элиминационно-провокационной диете. Для это нужно вести пищевой дневник и отмечать ухудшение кожного процесса после употребления определённого продукта. При подобной диете в рационе не должно быть разнообразия продуктов, что-то новое вводится последовательно с дистанцией в 2-3 дня и начиная с небольшого количества.

Реакции немедленного типа, появляются в течение от нескольких минут до 2-х часов в виде крапивницы, ангиоотека, гиперемии кожи и зуда и не сопровождаются экзематизацией. У некоторых детей через 6–10 часов после немедленной реакции может появляться краснухоподобная сыпь, сохраняющаяся в течение нескольких часов, которая расценивается как «поздняя фаза» IgE-опосредованной аллергической реакции. Реакции замедленного типа обычно возникают в течение от 6 до 48 часов после еды и проявляются обострением высыпаний в пораженных участках кожи (появится краснота, зуд на местах, где казалось бы, уже все прошло).

Целиакия – это непереносимость глютена, ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание диагностировано примерно у 0,5—1 % населения, встречаемость же АД среди взрослого населения в его различных проявлениях примерно 2-8% населения, а данных по частоте совокупности этих двух заболеваний сразу нет. Поэтому не стоит лечить АД модной безглютеновой диетой, если у вас нет аллергии на глютен, это разные заболевания!

На основании недавно проведенных исследований есть предположение, что даже при доказанной пищевой аллергии, целесообразно не исключать продукт полностью, если он переносится, например, в термически обработанном виде, в определенном количестве.

Пищевая аллергия у детей раннего возраста может быть «временной», и в конечном счете спектр причинно-значимых аллергенов меняется в сторону ингаляционных. В исследовании Sampson, наблюдавшего пациентов с сочетанием атопического дерматита и пищевой аллергии, показано, что у 26 % детей пищевая гиперчувствительность исчезла в течение первого года исключения аллергенов из питания, а еще у 11 % детей реакция исчезла в течение второго года жизни. Поэтому если была аллергия на продукт в раннем возрасте, попробуйте вернуть продукт в рацион через 3-6 месяца.

Ингаляционные аллергены начинают преобладать среди причин обострения начиная с 3-х лет. Аллергия к клещам домашней пыли выявляется с помощью аллергологического тестирования уже в раннем возрасте, но чаще остается незначимой для развития обострений АД до 5 лет, но затем занимает ведущую роль у взрослых наряду с аллергенами пыльцы.
Аллергия к плесневым грибам и перхоти животных может иметь значение в провоцировании обострений и поддержании его хронического течения.
Для подтверждения роли пыльцевых, плесневых, эпидермальных аллергенов и аллергенов пылевых клещей необходимо учитывать эффект элиминации — уменьшение выраженности или исчезновение симптомов дерматита при устранении воздействия аллергена.
Аэроаллергены являются причинно-значимыми не у всех людей с атопическим дерматитом, поэтому не всем нужно удалять животных из дома, где проживает ребенок с АД, проводить дорогостоящие мероприятий по ограничению воздействия аллергенов плесневых грибов, пылевых клещей, тараканов.

Общими рекомендациями для людей с АД будет: аккуратной подбор бытовой химии, пыль от порошков не должна рассыпаться по всей ванной. В квартире не должно быть плесени, избытка пыли и пылесборников (ковров, мягких игрушек, книг в открытых шкафах).

Грибы рода Malassezia являются представителями нормальной микрофлоры кожи человека. Количество грибов на коже зависит от активности сальных желез. Ввиду особенностей их биохимической активности и строения, избыток грибов на коже может являться причиной обострения хронических дерматозов.

По разным данным от 5 до 27% детей, от 29 до 65% процентов взрослых с атопическим дерматитом имеют сенсибилизацию к белкам грибов этого рода (обнаруживаются sIgE в крови). НО, данные антитела могут быть обнаружены и у здоровых людей.

Отмечается связь между тяжестью течения АД и уровнем сенсибилизации к Малассезиям. Это объясняется антигенной схожестью белков кожи и белков производимых грибами, что вызывает аутоаллергическую реакцию на собственные ферменты кожи.

Часть белков малассезий может попадать в пот, делая его "аллергически активным" для нашей кожи. Белок MGL_1304, растворяемый грибами в поте, может вызывать выброс гистамина в коже, а следовательно зуд, за которым последует расчесывание, что запускает круг воспаления у пациента с атопическим дерматитом.

Из вышесказанного можно сделать вывод: пациентам с АД нельзя перегреваться и сильно потеть. Необходимо правильно ухаживать за кожей, чтобы поддерживать нормальный баланс микрофлоры кожи и не допускать избыточного роста грибов рода Малассезия. Добиться такого ухода можно при помощи специальной аптечной косметики.

Из-за особенностей кожи при атопическом дерматите нарушается ее микробиом. Происходит рост патогенной флоры, в особенности S. aureus, который приводит к активации воспалительных реакций.

По данным исследований, количество стафилококка на коже совпадает с интенсивностью зуда у пациентов. Стафилококковый альфа-токсин ослабляет контакты клеток кожи, что нарушает ее барьерную функцию, делает ее уязвимой для других инфекций, например, вируса герпеса или контагиозного моллюска.

Из вышесказанного следует, что в лечении обострения АД, в зависимости от клинической картины, можно делать выбор в пользу многокомпонентных мазей с антибиотиком с переходом на чистую гормональную мазь. Выбор терапии остается за вашим лечащим врачом!

Правильный уход за кожей позволяет поддерживать качественный состав микробиома, что снижает риск развития обострения.

Климат - отмечается сезонность заболеваний, усиление проявлений заболевания зимой и существенное улучшение летом, но есть отдельная группа пациентов, у которых летом может быть обострение заболевания из-за избыточного потоотделения, перегрева. Солнечный ультрафиолет снижает иммунитет и может снять воспаление в коже, но ожоги недопустимы, обязательно использовать солнцезащитный крем. Стоит понимать любые экстремальные факторы среды (сухость, жара, холод) могут стать причиной обострения АД.

Важно соблюдать микроклимат в помещение. Зимой при работе отопления воздух пересыхает. Используйте увлажнители для достижения влажности около 60%, не включайте батареи на максимум (оптимум 18-20 градусов). Прохлада в комнате человека с АД намного лучше, нежели "сауна".

Загрязнение окружающей среды химическими раздражителями может привести к обострению заболевания. Стоит задуматься о смене места проживания на "экологичные" при тяжелом неконтролируемом течении АД. Так же стоит индивидуально подбирать бытовую химию в доме, но не стоит считать что все проблемы решать сменой стирального порошка на "экофрендли".

Зуд - основной физический раздражителем при атопическом дерматите, в результате расчесывания происходит травматизация и запускается воспалительный каскад, поэтому необходимо начинать лечение под наблюдением специалисту сразу, а не доводить рецидив до распространённого процесса. Стоит избегать и другой механической травматизации.

Одежда не менее важна при АД. Стоит избегать на 100% состоящей из синтетики (особенно низкого качества), шерсти, грубого льна. Ткани из натурального шелка и искусственных волокон, с добавлением антимикробных компонентов идеальный, но не всегда экономически доступный вариант, хлопок и микрофибра адекватная замена им.

Психоэмоциональное напряжение становится главным триггером обострения у подростков и взрослых. При неконтролируемом течении АД смена психоэмоционального фона вокруг или консультация с психологом\психотерапевтом может помочь добиться длительной ремиссии.

Профессия может существенно повлиять на дальнейшее течение заболевания, что необходимо учитывать при ее выборе подростком. Профессия связанная с воздействием пыли, шерсти, текстиля или химических веществ, с тяжелыми условиями труда - не лучший выбор для людей с АД. Не стоит ставить крест на любимом деле своей жизни и отказываться от мечты стать строителем, химиком или врачом, современная медицина поможет вам справиться с трудностями, но если принципиального выбора не стоит, стоит отдать свое предпочтения спокойным "офисным" специальностям, с контролируемым микроклиматом и умственным трудом.

Вакцинация детей в РФ является строго регламентированным медицинским мероприятием. В соответствии с документами вакцинация детей с атопическим дерматитом может быть успешно проведена при соблюдении определенного интервала между обострением кожного процесса и датой вакцинации. Оптимальным является интервал, равный 1 месяцу после обострения, причем достаточным является достижение периода стойкой частичной ремиссии процесса.

Абсолютным противопоказаниям для проведения вакцинации детей с АД относятся анафилактические реакции на предыдущую дозу вакцины и тяжелая форма доказанной (но не предполагаемой) гиперчувствительности ребенка к любому из компонентов вакцины (пекарские дрожжи, белок куриного яйца, желатин, гентамицин, полимиксин В, неомицин, канамицин, стрептомицин, латекс).

У ребенка обострение кожного процесса может совпадать по времени с поствакцинальным периодом и не быть связано с вакцинацией. Проведение адекватной базисной терапии как до вакцинации, так в поствакцинальный период обеспечивает профилактику осложненного течения вакцинации.

Несет ли вакцинация детей на 1-м году жизни риск развития атопических заболеваний в будущем?
В результате исследования не было выявлено увеличения риска аллергических заболеваний у большинства вакцинированных. Однако риск атопического дерматита был достоверно выше у вакцинированных против краснухи и ветряной оспы. Следует отметить, что авторы не рассматривают вакцинацию в качестве причины атопического дерматита, а как ассоциативную связь. Поясню, атопический дерматит развился бы у этих детей и без вакцинации.

Влияет ли БЦЖ-вакцинация на возникновение в дальнейшем атопического дерматита?
Авторы нескольких исследований делают вывод, что БЦЖ-вакцинация в неонатальный период может снижать риск развития атопического дерматита. В группе БЦЖ-вакцинированных детей атопический дерматит возник у 22,7 %, а у не вакцинированных — в 25,4 % случаев. Эффект неонатальной БЦЖ-вакцинации был существенно выше у детей с атопической предрасположенностью.

Какова роль вакцинации против кори и коревой инфекции в развитии атопического дерматита?
15 лет тому назад появились первые работы об увеличении случаев АД вследствие вакцинации против кори или коревой инфекции. В противоположность этим данным в последние годы получены принципиально новые сведения о возможной связи между вирусом кори и АД. Клинический анализ течения АД с определением индекса SCORAD, подтвердил, что у привитых живой коревой вакциной имеет место транзиторное улучшение течения заболевания. Эти данные открывают новые перспективы в концепции «вакцинальной терапии» АД и требуют дальнейших исследований в разработке новых стратегий лечения аллергических заболеваний.

Людям с АД следует понимать, что сухость кожи является одной из патогенетический значимых причин обострений, поэтому необходимо подобрать уход восстанавливающий липидный барьер. Вам категорически необходимо использовать специальную медицинскую косметику, если есть возможность я бы обратил внимание на линейки восстанавливающие микробиом кожи (Lipikar IsoBiome, Le Santi и т.д.). Отдельно хочется упомянуть бренд Адмера, который позиционирует себя как косметику содержащую филагринол - белок, которого не хватает атопичной коже.

Объем используемых эмолиентов должен превышать объем используемых гормональных мазей или ТИКов в 10 раз. У взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 г/неделю, у ребенка – до 250 г/неделю.

Используйте различные формы уходовой косметики, не получится купить одно универсальное средство для всего. Зимой удобнее всего использовать масло для душа (вместо геля для душа, чтобы очистить кожу), летом увлажняющие легкие крема и крема с SPF фактором, а так же эмульсии. Для рук лучше подойдет жирный крем. В качестве очищения кожи лучше использовать не гели для душа, а синдеты - особый вариант геля для душа содержащий мягкий ПАВ, не пересушивает кожу, не повреждает липидную мантию.

Ниже представлены примеры линеек для ухода за атопичной коже: Lipikar, Atoderm, Липобейз, XeraCalm A.D. и так далее. В каждый линейке есть легкие и жирные крема, очищающиеся масла для душа. О формах и составах увлажняющих и очищающих средств читаем здесь.

Водные процедуры не должны быть частыми, температура воды не теплее 34 градусов, лучше постепенно привыкнуть к 27-30 градусам. Длительность не более 10 минут. Если водопроводная вода очень низкого качества, нужно дать ей отстояться (актуальнее для детей). Используйте увлажняющий гель, молочко или масло для душа, не мыло. После мытья в течении 3 минут обязательно "запечатайте" воду в коже кремом или молочком, иначе вода пересушит кожу. Можно использовать масло для душа, это удобнее и чаще всего экономически выгоднее. Не стоить тереть кожу полотенцем, аккуратно промокните кожу. Увлажняющие средство нужно наносить многократно. Если вам нужно 10 раз помазать руки кремом, чтобы они не были сухими, значит мажем 10 раз. Отдавайте предпочтение упаковкам с дозаторами, чтобы минимизировать риск появление флоры в баночке с кремом.

В период обострения увлажнение может вызывать неприятные ощущения, на острые высыпания используем назначенные врачом лечебные мази, и затем переходим на средства для ухода на постоянной основе, чтобы не было рецидивов.

Правильный дисциплинированный уход залог без рецидивного течения атопического дерматита!

Существует тяжелое течение АД, когда не смотря на абсолютно адекватный уход не удается добиться безрецедивного течения. В таком случае необходима системная терапия, которую назначит врач-дерматолог.

Кроме "атопических" заболеваний (бронхиальная астма, ринит, пищевая аллергия) выявлены:
1. склонность к стафилококковым инфекциям (отиты, гнойные ангины, инфекции мочеполовой системы, но не пневмонии)
2. аутовоспалительные заболевания кишечника наблюдаются примерно в 2 раза, особенно болезнь Крона (2.06) и язвенный колит в (1.7).
3. Кардиоваскулярные заболевания: риск инфаркта выше на 12%, инсульта на 10%, стенокардии на 18% и сердечной недостаточности на 26%
4. Онкологические заболевания солидных органов. В частности чаще встречаются опухоли почек, центральной нервной системы, карцинома, но реже опухоли дыхательной системы и легких. Риски меланомы достоверно не отличались.
5. Корейские ученые выяснили, что у пациентов с атопическими заболеваниями выше риск развития катаракты. Наибольший риск в отношении развития катаракты представляло сочетание АтД с аллергическим ринитом у мужчин среднего возраста. Однако, стоит заметить, что это было популяционное исследование в которое входили только корейцы.

Для человека с АД эта информация означает лишь одно: зная повышенный риск возникновения тех или иных заболеваний, необходима профилактика их появления. Не стоит развивать у себя канцерофобию или кардиофобию, достаточно просто проходить диспансеризацию в соответствии с вашим возрастом. Диспансеризация проводится ежегодно для граждан старше 40 лет и 1 раз в 3 года для граждан в возрасте от 18 до 39 лет.

Рекомендовано соблюдение ступенчатого подхода к лечению атопического дерматита. Главной ступенью является правильный уход за кожей и избегание триггерных факторов. В зависимости от тяжести процесса по шкале SKORAD и течения заболевания врач выбирает нужную ступень.

На данный момент врачи дерматологи обладают широким арсеналом средств для лечения атопического дерматита. Если у вас уже поставлен диагноз и вы не можете взять его под контроль или вы подозреваете у себя атопический дерматит, то обратитесь к доступному вам дерматологу.

В дерматологии широко применяются гормональные мази, ингибиторы кальциневрина о которых можно прочитать здесь. Их неправильное применение вредит эпидермальному барьеру. О правилах нанесения мазей можно прочитать здесь. Помните, не всегда атопический дерматит лечится "чистыми" гормонами, иногда нужны многокомпонентные мази.

Есть данные о том, что отсутствие лечения атопического дерматита может привести к развитию "атопического марша" из-за чрезкожной сенсибилизации организма к аллергенам.

При неэффективности местной терапии мазями возможно назначение современных системных противовоспалительных препаратов. В том числе в РФ уже доступно лечение биологическими препаратами. Подробнее о биологических препаратах можно прочитать здесь. Все это доступно в России, в ряде случаев помощь можно получить в полном объеме по ОМС.

Не занимайтесь самолечением, доверьтесь профессионалам, так как вы не сможете правильно подобрать форму и состав лечебных наружных средств в зависимости от конкретной ситуации.

Положения, необходимые для освидетельствования молодых людей с соответствующим диагнозом, можно найти в статье 62 Расписания болезней, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 29.06.2022) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Призывнику с атопическим дерматитом, в зависимости от конкретного клинического случая, могут быть присвоены категории «В», «Д» - ограничено годен и негоден соответственно.
Негодным к несению воинской службы призывника признают при наличии такого критерия, как распространенная лихенификаци.

Нужно понимать, что пациенту необходимо фиксировать каждый случай обострения заболевания в амбулаторной карте по месту жительства. Заключения врачей частных центров, которые вы собирали с самого детства в папку не признаются военкоматом. Лечитесь в частном порядке - все равно доносите заключение специалиста педиатру или дерматологу по месту жительства, чтобы он оставил свой осмотр в вашей амбулаторной карте.

Распространённым поражение считается при поражении 3х и более анатомических зон, частые рецидивы считаются не менее 2 раз за последние 3 года.