Буллезные дерматозы

Данная статья посвящена дерматозам кожи, при которых возникают пузыри. Клинически (на коже) все они могут выглядеть одинаково, только врач дерматолог в состоянии отличить один дерматоз от другого. Все буллезные дерматозы требует обязательной дифференциальной диагностики, так как среди них есть потенциально смертельные заболевания.

В материале будут разобраны: пузырчатка, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дьюринга и ряд наследственных дерматозов. Для удобства навигации по материалу рекомендую воспользоваться оглавлением.

В начале материала хочет определиться, что такое пузырь? Пузырь (булла) - это "большой" первичный морфологический элемент. Не стоит путать его с пузырьком (везикулой), которая не имеет отношения к буллезным дерматозом, и встречается, например, при экземе или герпесе.
Пузырь (bulla) – первичный экссудативный воспалительный полостной элемент с серозным (реже геморрагическим) содержимым, более 5 мм в диаметре. Пузыри могут быть однокамерные и многокамерные. Различают эпидермальные, субэпидермальные и пограничные пузыри. Характеристика пузыря важна для отличия одного дерматоза, от другого. Примеры пузырей на коже при пузырчатке, буллезном пемфигоиде, герпетиформном дерматите Дюринга и булезном эпидермолизы в каруселе фотографий:

Пузырчатка развивает у генетически предрасположенных людей. Европейские исследователи называют средний возраст начала заболевания от 50 до 70 лет. В странах востока средний возраст составляет 40 лет. Различия заболеваемости у мужчин и женщин не обнаружена. В целом, заболевание достаточно редкое. В России в 2014 году заболеваемость пузырчаткой составила 1,9 случаев на 100000 взрослого населения.

Заболевание является аутоиммунным. Повреждающий фактор (например, ультрафиолет) вызывает разрушение наших клеток, в следствии которого образуются маленькие белковые частички (антигены), в том числе и частицы белков эпидермиса, которые обеспечивают соединение наших клеток кожи друг с другом.

В случае с пузырчаткой речь идет о десмоглеинах 1 и 3. Иммунитет начинает вырабатывать антитела к ним, они прикрепляются к десмоглеинам и заставляют иммунитет разрушать собственные белки. Следствием этой реакции является потеря контакта клеток кожи друг с другом, из-за чего слои кожи отслаиваются друг от друга и образуется поверхностный пузырь.

Десмоглеин 1 преимущественно находится в коже, а десмоглеин 3 в сдизистых оболочках, поэтому в зависимости от преобладания антител к 1 или 3 типу поражается кожа или слизистая (или одновременно).

Все клинические формы пузырчатки характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствии лечения к нарушению общего состояния больных, а в некоторых случаях - к летальному исходу.

1. Пузырчатка обыкновенная (вульгарная) - часто начинается со слизистой рта, через несколько месяцев появляются пузыри. Пузыри различных размеров с тонкой покрышкой, прозрачным или мутным содержимым, быстро вскрываясь, образуют легко кровоточащие эрозии.
2. Пузырчатка вегетирующая - малая "доброкачественная форма" обыкновенной пузырчатки.
3. Пузырчатка листовидная - характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии. Поражение слизистых оболочек нехарактерно.
4. Другие виды пузырчаток: паранеопластическая пузырчатка; IgA-зависимая пузырчатка; субкорнеальный пустулез; внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз, пузырчатка бразильская, пузырчатка эритематозная (Синдром Сенира-Ашера), пузырчатка, вызванная лекарственными средствами

"Запустить" заболевание при наличие генетической предрасположенности могут:
- прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы;
- солнечный ультрафиолет;
- инфекции;
- стресс;
- употребление определенных пищевых продуктов;
Зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным.

Важно! Пузырчатка может быть паранеопластическим процессом, то есть, свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли.

В первую очередь для диагностики пузырчатки важен опыт врача-дерматолога, правильно собранный анамнез и осмотр пациента, приверженность пациента к диагностическим мероприятиям.

В помощь врачу есть лабораторные исследования: от мазка отпечатка со свежих высыпаний для поиска акантолитических клеток, до гистологического исследования. Так же существует анализ крови на Антитела к десмоглеину 1 и 3.

Не назначайте себе анализы самостоятельно, сперва проконсультируйтесь с врачом, чтобы деньги на исследования не были потрачены в пустую.

Лечение пузырчатки всегда подразумевает назначение системных препаратов снижающих активность вашего иммунитета, терапия пузырчатки ступенчатая. Подробнее о них можно прочитать здесь.

По клиническим рекомендациям РФ на первом этапе проводится терапия системными глюкокортикостероидами в течение 3 недель.

После достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий) приступить ко второму этапу терапии больных пузырчаткой, который заключается в постепенном медленном, в течение нескольких месяцев снижении дозы преднизолона.

Для повышения эффективности терапии глюкокротикостероидами и уменьшения их курсовой дозы могут назначаться другие препараты: азатиоприн или метотрексат. При недостаточной терапевтической эффективности и наличии противопоказаний к применению метотрексата циклоспорин. Последним этапом лечения является применение современных биологических препаратов.

В других странах биологические препараты постепенно выходят на первую линию лечению пузырчатки средней и тяжелой степени тяжести.
Самостоятельное назначение лекарственных средств без контроля специалистом недопустимо.

Буллезный пемфигоид - аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (белкам BP180 и BP230). Эти белки обеспечивают прикрепление нашего эпидермиса к дерме. Поэтому повреждение данных белков приводит к появлению более глубоких (нежели при пузырчатке) пузырей - субэпидермальных.

Повреждающий фактор (например, ультрафиолет) вызывает разрушение наших клеток, в следствии которого образуются маленькие белковые частички (антигены). В случае с пемфигоидом речь идет о белкам BP180 и BP230. Иммунитет начинает вырабатывать антитела к ним, которые прикрепляются к белкам полудесмосом и заставляют иммунитет разрушать их. Следствием этой реакции является потеря контакта клеток нижнего слоя эпидермиса и соединительной ткани дермы. Образуется субэпидермальный пузырь.

Согласно данным Федерального статистического наблюдения заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 году составила 1,1 случая на 100 000 взрослого населения. Болеют в основном лица пожилого возраста. Среди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15-33 случая на 100 000 соответствующего населения в год .

Поражение кожи при буллезном пемфигоиде может быть локализованным или генерализованным. Высыпания чаще локализуются на конечностях, животе, в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер.

Общепринятой классификации заболевания не существуеют. Буллезный пемфигоид имеет два периода развития – продромальный (небуллезный) и буллезный. Небуллезная фаза пемфигода, как правило, проявляется сильным зудом, экзематизацией, эритематозными, папуллезными и/или уртикарными высыпаниями.

Зуд и неспецифические высыпания могут оставаться единственным признаком болезни в течение длительного времени (до 5 лет). В дальнейшем при наличии специфической картины буллезного пемфигоида (буллезная стадия) его диагностика не вызывает затруднений. Пузыри имеют напряженную, плотную покрышку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое; располагаются, как правило, на эритематозном фоне или на видимо неизмененной коже. Однако в 20% случаев картина буллезного пемфигоида принимает неспецифический характер, диагностика которого опирается на морфологические и иммуногистохимические методы исследования.

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с каким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препаратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями.Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительныепрепараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения вакцины против гриппа, антистолбнячного анатоксина.Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов - ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр) .

Диагностика буллезного пемфигоида основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG-антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи в биоптате кожи! Возможно исследование крови на антитела к базальной мембране кожи. Лечение похоже на лечении пузырчатки.

Воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы.

В основе заболевания лежит реакция на глютен (целиакия). При употреблении пиши с глютеном возникает зуд и  жжение, уртикароподобные элементы; напряженные пузыри (пузырьки) с прозрачным или мутным, реже геморрагическим содержимым, с плотной покрышкой, располагаются кольцевидно или гирляндообразно, на отечном эритематозном фоне, характеризующиеся герпетиформным расположением. Локализуются на волосистой части головы, крестце, ягодицах, разгибательных поверхностей конечностей.

Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований:
исследование содержимого пузырей на эозинофилию;
гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из свежего очага поражения, содержащего полость (пузырь),
исследование биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции

исследование сыворотки крови методом ИФА: определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазев крови; определение содержания IgA-антител к эндомизию в крови.

Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе. Препаратом выбора для лечения больных является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, особенно гемолиза.