Сифилис

хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Распространяется преимущественно половым путем и может передаваться от матери к плоду (врожденный сифилис). Сифилису, который не подвергался лечению, свойственно многолетнее течение с периодическими ремиссиями и обострениями, сопровождающимися образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях, которые постепенно приведут к утрате функций органов с летальным исходом. В сифилисе выделяют 3 основных периода: первичный, вторичный и третичный. Все периоды имеет огромное количество клинических форм, что вызывает трудности при первичной постановке диагноза, особенно, если пациент старается скрыть возможную причину заражения...

Основной путь заражения - случайные половые контакты. Трепонема присутствует в твердом шанкре первичного сифилиса и в свежих вторичных сифилидах (высыпаниях на коже) при вторичном сифилисе. При попадании трепонемы в микродефект кожных покровов или слизистых происходит развитие шанкра. Половой акт, особенно не классический, всегда ассоциирован с макротравматизацией, поэтому я бы считал шанс заражения при контакте с больным человеком близким к 100%.

В моей практике есть случаи "бытового" сифилиса, когда пациент категорически отрицает половые связи и вероятной причиной заражения считает средства личной гигиены или грязный общественный туалет\душ. У меня нет никаких оснований не верить моим пациентам, анамнез всегда собирается с их слов, но стоит помнить, что бледная трепонема крайне не устойчива во внешней среде. Обнаружить ее вне живого организма (например, на полотенце) почти невозможно. Она гибнет при высыхании, при комнатной температуре во влажной среде может сохранять подвижность до 12 часов. Восприимчива ко всем антисептикам, ультрафиолету солнца, мгновенно гибнет при кипячении, температуру в 50 градусов терпит не более 15 минут.
Бытовой путь заражения актуален для детей до 3 лет, которые имеют тесный контакт с зараженной матерью.

Не стоит забывать о редких в наше время путях передачи сифилиса:
· трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);
· трансфузионный (при переливании крови от донора, больного любой формой сифилиса);
· профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, где ведется работа с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).

Инкубационный период от момента полового контакта с зараженным человеком до развития первичного сифилиса составляет 3-5 недель , но в атипичных случаях (например, на фоне приема антибиотиков) инкубационный срок может растянуться до 90 дней. В литературе описаны случаи инкубационного периода длительностью 190 дней.

Очень важную роль в диагностике сифилиса играет правильно собранный анамнез. Информация о половых контактах, первых проявлений заболевания и дальнейшему изменению симптомов позволяет точно определить период сифилиса, заразен ли пациент для окружающих, получил ли он полноценное и правильное лечение.

Для подтверждения диагноза можно использовать ПЦР исследование со свежих высыпаний первичного и вторичного сифилиса. ПЦР найдет днк бледной трепонемы, что будет являться абсолютном доказательством наличия инфекции. Ранее для этих целей использовали темнопольную микроскопию. Культуральное исследование (посев), в случае со сифилисом бесполезно. К сожалению, далеко не всегда удается взять ПЦР, поэтому приходится прибегать в косвенным (серологическим) методам диагностики сифилиса - анализу крови.

Метод используемый в рутинной практике (rpr, реакция микропреципитации, rw) является скрининговым и может давать ложноположительные реакции в связи с его техническими особенностями. В случае положительной скрининговой реакции требуется дообследование более точными методами - трепонемными тестами, к ним относятся: ИФА, РИФ, РПГА, РИБТ.

Острые ложноположительные реакции нетрепонемных тестов могут возникнуть:
при беременности и во время менструации;
после вакцинации;
после недавно перенесенного инфаркта миокарда;
при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах;
Технические погрешности при проведении реакций (так называемый человеческий фактор, для современных скрининговых тестов менее актуален, нежели для классической реакции Вассермана).

Хронические ложноположительные реакции:
при аутоиммунных заболеваниях;
антифосфолипидный синдром;
системных болезнях соединительной ткани;
онкологических заболеваниях;
хронической патологии печени и желчевыводящих путей;
при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии;
при заболеваниях крови;
при хронических заболеваниях легких;
при инъекционном применении наркотиков;
в старческом возрасте (10% при возрасте >80).

При наличии соответствующих жалоб или анамнеза, ложноположительная реакция на сифилис является причиной дообследования, не только со стороны венеролога, но и других специалистов.

Трепонемные тесты проводятся парно, обязательно разными методами (чаще всего используют ИФА, РИФ или РПГА). Положительный трепонемный тест почти 100% гарантия того, что человек когда-то в своей жизни столкнулся с бледной трепонемой и болел сифилисом.

В месте внедрения бледной трепонемы (на слизистой или коже) формируется первичный очаг - твердый шанкр, который представлен язвой от 2-3 мм (карликовый шанкр) до 2 см и более (гигантский шанкр) с плотным основанием, с ровными краями и блестящим дном или покрытой серо-желтым налетом. Региональные лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Шанкр может быть расположен на любой коже или слизистой, чаще всего в аногенитальной области, реже на слизистой рта или губ.

Вне генитальные атипичные шанкры: шанкр панариций на коже околоногтевого валика, шанкр-амигдалит в виде увеличенной небной миндалины, индуративный отек - одностороннее увеличение половой губы или крайней плоти, щелевидный шанкр в углу рта и так далее.

Особенностью твердого шанкра является его безболезненность. При локализации в трудно-доступных для осмотра местах, например, на шейке матки у женщины, больная не заметит проявлений первичного сифилиса.

У мужчин шанкр может осложнять отеком крайней плоти на фоне которого может сформироваться фимоз или парафимоз. Последний может ущемить головку полового члена и нарушить ее питание, что может привести к некрозу.

Спустя примерно 6-7 недель наступит генерализация процесса, бледная трепонема попадет в кровь и наступит период вторичного сифилиса - период высыпаний на коже.

Человек является заразным! В твердом шанкре множество живых трепонем, которые легко передаются контактным путем кожа к коже, слизистая к слизистой, слизистая к коже. Любая форма полового акта приведет к заражению партнера, не исключено бытовое заражение.

Подразделяется по времени на два типа:
- вторичный свежий - первый случай распространённых высыпаний на коже, возникает после первичного сифилиса, примерно через 2-3 месяца после инфицирования, но может и в течении года. Перед появлением высыпаний может быть ухудшение самочувствия, подъем температуры.
- вторичный рецидивный - повторные распространенные высыпания на коже в течении 5 лет от момента заражения, как правило субъективно никак не беспокоит пациента.

Вторичных сифилис по своей сути является "трепонемным сепсисом", бактерия попадает в кровь из лимфатических протоков, "разлетается" по всему организму вызывая множественные воспалительные реакции по типу васкулита.

Для вторичного сифилиса характерны особенности:
1. Своеобразный цвет высыпаний: от розового до беспигментного. Часто просто не замечаются пациентом.
2. Фокусность - высыпания не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением.
3. Полиморфизм - одновременное высыпание различных вторичных сифилидов (пятна, папулы, выпадение волос), пестрота сыпи вследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся в разных стадиях развития. (истинный и эволюционный полиморфизм)
4. Доброкачественное течение - высыпания разрешаются бесследно, субъективных ощущений и изменения общего состояния нет.
5. На фоне лечения антибиотиками может подняться температура, общее самочувствие ухудшится, при других инфекционных процессах антибиотики оказывает противоположный эффект.
6. Серологические реакции в крови обязательно будут положительными, трепонемные тесты будут положительны всю жизнь!

Если бы вторичный сифилис был просто высыпанием на коже, то не существовало бы отдельной, ныне почти забытой, дисциплины - сифилидологии. Как я писал выше, вторичный сифилис - это системный васкулит, страдают сосуды всего организма, а следовательно и все органы. В период вторичного сифилиса может развиться висцеральный сифилис или нейросифилис.

Какие органы может поражать сифилис?
Изменения могут быть функциональными, которые пройдут на фоне лечения в ряде случаев в полном объеме:
1) сердце (бессимптомно, утомляемость, общую слабость, одышку, головокружение, боль подобно стенокардии или длительная неинтенсивная «аорталгия»),
2) печень (болезненность в правом подреберье, диспепсическ.р-ва),
3) желудок (тошнота, иногда рвота), потерей аппетита и массы тела, слабость),
4) почки (бессимптомная дисфункция почек, нарушения мочеиспускания, которые включают полиурию , ночное мочеиспускание или наличие крови в моче, наличие постоянных болей в пояснице тянущего характера; артериальная гипертензия),
5) поражения опорно-двигательного аппарата – ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей.

Либо же может возникнуть деструкция органов, особенно если процесс длительно не леченный:
1) недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты - ранний симптом - боли в разных местах грудной клетки, в зависимости от направления роста аневризмы, стеноз устьев коронарных артерий - причина инфаркта,
2) поздние гепатиты с исходом в цирроз и потерей функций печени,
3) сифилитическая язва желудка или кишечника,
4) опорно-двигательный аппарат (табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов, которые проявляются переломами и сильнейшими болями) и другие поражения.

О нейросифилисе который так же может развиваться и в вторичный период поговорим в разделе посвященному третичному сифилису.

Важной особенностью сифилиса является то, что все выше описанные поражения в большой степени зависит не от бледной трепонемы, а от реакции иммунитета конкретного человека на нее.

Для понимания приведу клинические случаи:
Заболевание было перенесено пациентами в 90-е годы и оставило "след" в их крови на всю жизнь. В обоих случаях не сохранилось информации о проводимом лечении, в связи с чем мы не можем исключить вероятность развития отдаленных последствий у пациентов. В обоих случаях пациенты абсолютно безопасны для окружающих, так как от них невозможно заразиться.

В конце 90-х начале 2000-х в России была эпидемия сифилиса. Заболеваемость достигала 278 случаев на 100тыс. населения в отдельных регионах. Для понимания цифр: в 2022 году заболеваемость составила 10,3 случая на 100 тысяч населения. В то время не было возможности использовать наиболее точные методы диагностики, поэтому часть пациентов оказались не обследованы, а следовательно не получили должного лечения (а цифры статистики оказались ниже реальной заболеваемости).

Острый процесс пройдет без лечения сам, напомнив о себе лишь через многие годы. Современные методы диагностики стали намного доступнее для пациентов. Периодически происходят случайные находки, когда перед плановой операцией пациент сдает анализ крови на сифилис (например, суммарные антитела IgM+IgG) и кровь оказывается положительной. В таком случае его направляют к венерологу для дополнительного обследование, например в ГНЦДК где я веду прием, так как лаборатория института позволяет провести специфические анализы крови.

По результатам полного обследования крови и сбора подробного анамнеза, становится ясно был ли факт заражения или нет, требуется на данный момент пройти полноценный курс лечения или нет. Если у вас были незащищенные половые контакты, особенно со случайными партнерами, в период эпидемии сифилиса, я бы рекомендовал вам профилактически пройти обследование на данную инфекцию используя современные методы диагностики.

Возникает у недостаточно пролеченных пациентов или больных, вообще не проходивших лечение. Проявляется образованием сифилитических инфильтратов (гранулем) в коже, слизистых, костях и внутренних органах.
- не является неизбежным этапом;
- возникновению способствуют хронические инфекции и интоксикации (алкоголизм), травмы;
- проявления имеют локализованный характер;
- встречается поражение внутренних органов, в том числе нервной системы;
- приводит к разрушению тканей организма.

В современных реалиях является редкостью. Всем известные фотографии времен до открытия пеницилина, где у пациента провалился нос, являются фотографиями одной из форм третичного сифилиса. Чаще всего эти пациенты попадают к другим специалистам.

В качестве примера приведу реальный клинический случай из практики моего знакомого невролога.
В отделение неврологического стационара поступает пациент М, 51 год с непонятными очаговыми изменениями в головном мозге, расширением желудочков мозга и уменьшением объема ткани мозга на мрт снимке. У пациента отмечает выраженное снижение памяти, трудности при подборе слов. Развитие симптоматики носит медленный прогрессирующий характер в течении последних 3-х лет. Соматически пациент здоров, причин для повреждения мозга нет. В крови обнаружены антитела к бледной трепонеме. Перенесенный сифилис отрицает, специфическое лечение не получал.

Как венеролог посмотрев его анализы я сделал вывод, что пациент ранее перенес сифилис. Он либо скрывает это по личным причинам, либо действительно не заметил проявления первичного и вторичного сифилиса, так как не всегда они явные.

С точки зрения неврологии у него выраженные когнитивные нарушения. Их можно оценить при помощи монреальской шкалы, созданной для больных Альцегеймером. Пациент набрал 11 баллов из 30, при норме для его возраста 26 из 30 (смотреть фото). Обратите внимание, что до лечения он не справился с простыми заданиями (нарисовать часы, соединить точки). А после лечения антибиотиками, которые не оказывают специфического влияния на нервную систему, но положительно влияют на больных сифилисом, его показатели улучшились, он набрал 16 баллов.

Данный кейс показывает опасность «Скрытого сифилиса, неуточненного». Если бы пациент получил лечение на этапе первичного или вторичного сифилиса: в течении первых 2-х лет от момента инфицирования, когда есть объективные кожные симптомы или получил лечение позже, но до развития повреждения нервной системы, например, благодаря случайно взятому анализу крови на сифилис (по поводу плановой госпитализации в больницу), то в 51 год его жизнедеятельность не была бы нарушена.

Сифилис прекрасно лечится антибиотиками. Первичный сифилис лечится амбулаторно (пациент приходит один раз в день на укол), вторичный сифилис в стационаре, чтобы была возможность оказать помощь в случае сильной реакции на введение антибиотиков, плюс провести обследование внутренних органов.

Если вы достаточно уверены в себе и в своем диагнозе, и хотите пролечится самостоятельно, не обращаясь к врачу, то правильные и рабочие схемы лечения вы сможете найти самостоятельно в клинических рекомендациях минздрава по лечению сифилиса: https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/

Но я бы не рекомендовал этого делать. Врач дерматовенеролог сможет правильно диагносцировать заболевание и индивидуально подобрать наиболее эффективное лечение для вас, а так же диспансерное наблюдение в течении нескольких лет, чтобы исключить риск рецидива и развития отдаленных последствий. Сифилис - не то заболевание, где можно позволить себе самолечение, отдаленные риски слишком высоки.

Самое главное - официальное лечение даст вам на руки медицинскую документацию, которая в любой момент времени подтвердит, что вы не заразны. Этот документ понадобиться вам на всю жизнь, потому что ваша кровь навсегда сохранит следы перенесенной инфекции, и при плановом лечении (имплантация зубов, плановая госпитализация в стационар) у вас всегда будут требовать документ о прохождении лечении от сифилиса или свежее заключение от дерматовенеролога, что вы не заразны. Наличие бумаги о полном прохождении лечения облегчит вашу жизнь при взаимодействии с медицинскими организациями в дальнейшем.

Врач дерматовенеролог НЕ БУДЕТ сообщать о вашем заболевании на работу или вашему половому партнеру. Он отправит извещение о случае выявления сифилиса в областной КВД. Извещение заполняется с ваших слов, оно нужно для сбора статистики заболеваемости. Перенесенный сифилис не поставит на вас "клеймо", не лишит работы.